כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח בריאות שכוללת כיסוי בגין נכות מתאונה. המחלוקת נוגעת לשיעור התגמולים ואופן חישובם.

רקע כללי וטענות הצדדים

התובע בוטח על ידי הנתבעת על פי פוליסה לביטוח בריאות (להלן: "הפוליסה"), אשר כוללת כיסוי ביטוחי למקרה של נכות מתאונה, בהתאם לתנאיו והגדרותיו של נספח 804 לפוליסה (להלן: "נספח הנכות").

ביום 7/3/2006 נפגע התובע בתאונת דרכים. לתובע נקבעו נכויות צמיתות עקב התאונה על ידי המומחים, הן מטעמו והן מטעם הנתבעת, בשיעור 30% בגין פגיעה בברך ובשיעור 5% בגין פגיעה בקרסול. סה"כ הנכות הרפואית המשוקללת שנקבעה לתובע הינה 33.5%.

התובע פנה אל הנתבעת בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, לפי 33.5% מסכום הביטוח הכולל הקבוע בפוליסה.

הנתבעת נעתרה לבקשת התובע באופן חלקי ושילמה לו סך של 48,949 ₪, שמהווים תשלום עבור נכות מתואמת, בהתאם לסעיף 1.7 לנספח הנכות, ששווה לאחוז הנכות המשוקללת עקב התאונה כשהוא מוכפל לאחוזי הנכות המוחלטת בגין אובדן רגל, ומחולק בשיעור הנכות הקבוע בתוספת לתקנות של המל"ל עבור אובדן גפה. סה"כ הכירה הנתבעת עבור התובע בנכות מתואמת בשיעור 17.12%.

התובע לא השלים עם דרך הילוכה של הנתבעת והגיש תביעתו זו לתשלום יתרת תגמולי הביטוח על פי שיטתו, בסך של 100,686 ₪ נכון ליום האירוע, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה.

לטענת התובע, הפוליסה מציינת חלקי רגל וחלקי יד כאיבר נפרד לצרכי הפוליסה ואדם סביר שמוצגת לו פוליסה מעין זו יסבור בצדק כי הרגל אינה מכלול אחד לצרכי הפוליסה; לפיכך יש להתייחס לברך ולקרסול כאיברים נפרדים לצורך תשלום תגמולי הביטוח, כאמור בסעיף 1.5 לנספח הנכות.

התובע ממשיך וטוען כי מבוטח סביר היה מצפה שאילו הנתבעת ביקשה להבחין בין איברים שונים ברגל באופן שחלק מהאיברים ייחשבו עצמאיים וחלק אחר אינם כאלה, היה עליה לציין זאת בצורה מפורשת שאינה משתמעת לשתי פנים. בנסיבות אלה, טוען התובע כי הוא הוטעה על ידי הנתבעת.

מנגד, נטען על ידי הנתבעת כי אין ממש בטענת התובע שלפיה ברך ו/או קרסול הינם איברים עצמאיים שאינם מצויים ברשימה, שכן ברור לכל אחד כי ברך ו/או קרסול הינם חלק בלתי נפרד מהרגל.

הנתבעת ממשיכה וטוענת כי, אין חולק במקרה שלנו שלא נגרמה נכות מוחלטת לרגל, ולפיכך חלה הוראת סעיף 1.7 לנספח בדבר חישוב אחוז נכות מתואם, כפי שנעשה בעניינו של התובע.

דיון ומסקנות

לאחר שנתתי את דעתי למכלול החומר שבתיק, הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להידחות.

ראשית לכל, נציג לפנינו את הוראות נספח הנכות:

סעיף 1.3 לנספח הנכות קובע כי: "נכות מוחלטת משמעה- אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף, או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף".

סעיף 1.4 לנספח הנכות קובע את שיעור הנכות המוחלטת לגבי איברי הגוף השונים על פי רשימה המופיעה בסעיף.

סעיף 1.5 לנספח הנכות קובע : " אברים שאינם מצוינים ברשימה- בכל מקרה שבו נגרמה נכות באיבר שאינו מופיע ברשימה בסעיף 1.4 דלעיל, יקבעו אחוזי הנכות בהתאם לקביעה של מומחה רפואי לתחום הנכות האמורה".

סעיף 1.6 לנספח קובע: " נכות שאינה מוחלטת (במקרים בהם מהות הנכות מצוינת ברשימה)- בכל מקרה של נכות שאינה מוחלטת באברים המצוינים ברשימה, יקבע אחוז נכות מתואם".

סעיף 1.7 לנספח הנכות קובע: " אחוז נכות מתואם- יהיה שווה לאחוז הנכות מהתאונה כשהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה הנוגע לאותו איבר".